手部软组织缺损分为单纯的皮肤缺损、有肌腱骨质外露的缺损以及伴有骨缺损的复合缺损。如果单纯皮肤缺损,可以采用植皮修复。根据皮片的厚薄,分为刃厚皮片,中厚皮片及全厚皮片。如果有肌腱骨质外露,需要行皮瓣修复。随着显微技术的提高,皮瓣从最开始的推进皮瓣随意皮瓣,发展到后来的带蒂皮瓣,轴型皮瓣,再到如今的穿支皮瓣。皮瓣技术越做越漂亮,越做越小,越做越薄。如果有骨质缺损,则需要行带骨质的骨瓣移植。
手外科常见的断指再植及游离皮瓣等显微手术,其关键在于血运。只有患者受伤后的血管条件好,吻合的血管质量高,才能确保手术的成功。比如一个断指,如果受伤时碾压严重,哪怕是从近节离断,也是没有办法再植,相反,如果是刀切伤,血管条件好,哪怕是指尖离断,也是有机会再植的。由于吻合后的血管,受到各种原因的刺激,术后会出现痉挛,栓塞,因此,术后有可能需要手术探查,甚至出现坏死,手术失败。因此,医生能做的,就是努力吻合好血管,多吻合血管,以确保手术的成功。
在临床工作中,经常有很多患者(尤其是老年患者)因摔伤致腕部肿痛入院,常规摄X片检查,诊断为桡骨远端骨折。根据骨折的不同,常分为科雷氏骨折、斯密氏骨折及巴通骨折。此类损伤,大部分患者可能通过手法复位,进行石膏或者夹板固定获得较好的效果。在受伤后,一般要先拍片,了解有无骨折,不能盲目地进行局部按摩,以进行消肿。对于骨折比较严重,功能要求比较高的患者可以通过手术或者内固定进行较好地复位。对于手法复位外固定的患者,要随时观察手指的血运及活动情况,并要定期到医院调整外固定的松紧。后期在专业人员的指导下进行逐步的功能锻炼。
锁骨骨折是上肢骨折比较常见的一种,受伤多为直接暴力所导致。受伤后常常表现为肩部有肿胀,疼痛,部分患者有皮下淤紫,患侧肩关节常常不能完全外展及上举。对于这类患者,一般要拍肩关节的正位片,了解具体骨折的情况。治疗方法分为守治疗和手术治疗。对于小孩的青枝骨折或者年老的不能耐受手术的患者,常常需要进行患肢悬吊制动,或者使用8字绷带固定。但是对于年轻的骨折明显移位的患者,常常选择手术内固定治疗,手术可以选用钢针、钢丝以及钢板螺钉、镍钛合金爪进行内固定。手术相对较简单,术后可以较早地进行患肢的活动,目前为大部分医护人员及患者接受。
手指分近中远三节。骨折的部位不同,其治疗方法也不一样。对于手外伤患者,应该常规行X片检查,了解有无骨折并确认骨折的对合情况。对于近节闭合性骨折,可以选择手法复位,外固定治疗。但其治疗时间长,骨折复位不太稳定,有再移位的可能,因此,现在大部分患者和医护人员都会选择手术治疗。 手术治疗相对费用较高,但能尽早进行功能锻炼。有利于功能恢复。对于近节指骨骨折,手术可选用钢板,钢针及螺钉等进行固定。对于中节指骨骨折,治疗基本与近节骨折相同,但相对使用钢板固定较少。末节骨折大部分选择钢针进行固定。对于闭合性的指端骨折,如果粉碎或者对位好,可以保守治疗,固定一段时间即可。当然,具体每个骨折要根据伤情的不同,医护人员的认识不同进行个性化的治疗。
对于各种手部肌腱损伤的患者,通常需要进行肌腱修复。对于各种急诊患者,通常一期修复肌腱。对于陈旧性损伤的患者,在肌腱修复的同时如果有肌腱缺损,需要进行肌腱移植。各种肌腱损伤患者行肌腱修复后,通常需要采用石膏或者是各种支具进行外固定,以防止再次断裂。肌腱损伤修复后,需要在专业人员的指导下进行功能锻炼,以尽量减少粘连。对于术后粘连严重的患者,可二期行肌腱松解术。
在临床工作中,经常碰到许多踝关节损伤的患者,来就 诊时有明显的肿胀,疼痛,但一拍片未见明显骨折,所以病人及医务人员就放松了警惕,以为不要紧,很多患者没有得到充足的休息和正确的功能锻炼,留下肿痛,活动受限的后遗症。所以说,对于踝关节扭伤的患者,虽然拍片未见明显骨折,但我们仍要小心谨慎对待,有好多病患是可以通过B超或者是MRI检查发现发现问题的,对于其治疗,如是是完全性的损伤,是有必要手术治疗的,对于部分损伤,有必要给予外固定制动,以利消肿,并且在早期应给予足够的休息,不能过早负重行走及进行剧烈运动,同时要避免再次损伤。建 议在专科医师的指导下逐步进行适当的功能锻炼。
最近一段时间,看到很多朋友,手受伤后十几年了,仍在咨询再植。所以,今天想把这两个概念和大家说明一下。再植,是指各种原因导致手指或者足趾受伤,基本是急诊,而受伤的指体或者是趾体血运受影响,或者是暂时中断了血运,而医务人员通过专业的显微镜,运用显微技术,去重新吻合血管,恢复血运的过程。再造,指受伤后离断指体或趾体损伤严重,没有办法再植,或者是即使吻合了血管,也估计成活不了,这种情况就要再造了。另外一种情况就是原来受伤后没有再植,指体缺损了,而后又想去恢复指体外观或者是功能,医务人员通过从手以外的地方想办法,再造一个类似的手指。原来,由于受显微技术水平和显微器械的受制,大部分病人都是择期再造,也有很多病人都是通过简单的取髂骨移植+腹部皮瓣修复去再造。如今,随着显微技术的提高,很多病人在受伤后当时就急诊再造。再造的水平也越来越高,特别是山东省立医院手足外科王增涛主任带领的团队,提出了全形再造的理念,从简单的二足趾移植,发展到了多种组织多种皮瓣复合移植再造,再造的手指也越来越漂亮,功能越来越好。
狭窄性腱鞘炎指各种原因导致腱鞘狭窄,影响肌腱活动而引起的疼痛,活动受限等一系列临床症状,通常以拇指及桡骨茎突处多见,年龄以中老年女性多见。但近年越来越多的小孩也有这种症状。症状不明显或者刚开始时,可以经休息缓解症状,也可以进行局部封闭治疗。但对于症状严重或者经封闭治疗效果不满意的病人,应该选择手术行腱鞘松解。手术相对较简单,治疗效果好。建议手术到专科医院或者专科治疗。
常见的手指先天性畸形为多指和并指。多指和并指的分类也有很多种。手术前需要常规拍片,了解手部的骨质情况。多指和并指的手术时机选择多是一周岁左右,如果小儿营养比较好,也可以适当提前,但一般在半岁后。由于小孩手术需要全身麻醉。太小了进行手术输液比较困难,麻醉风险相对较大。另一方面,越早手术相对恢复也越好。特别是对于那些影响正常手指发育的畸形。根据多指和并指的种类不同,手术方法也不一样。随着小孩日后的生长发育,还有部分患者一次手 术后需要再次或者多次手术。